Quando entra hoje num avião comercial, acontecem inúmeras coisas sem que lhes preste a mínima atenção.
Os pilotos utilizam uma fraseologia extremamente precisa com os controladores de tráfego aéreo.
Trabalham segundo procedimentos que encorajam o copiloto a intervir caso note algo de anormal.
Sistemas monitorizam a proximidade do solo, a meteorologia, outros aviões ou até certas variações perigosas do vento.
Os materiais instalados na cabine devem cumprir normas muito rigorosas. Os depósitos, as portas, a cablagem elétrica e até os pneus foram objeto de décadas de melhorias.
Para o passageiro, tudo isto é invisível.
Aperta o cinto, coloca o telemóvel em modo de voo e interroga-se mais sobre se a refeição será boa ou se o vizinho vai reclinar o assento durante oito horas.
No entanto, parte desta segurança moderna foi construída da forma mais difícil que existe.
Através dos acidentes.
Após um acidente, o trabalho dos investigadores não consiste apenas em responder à pergunta: «Quem cometeu um erro?»
A verdadeira questão é muito mais interessante:
«Como impedir que isto se repita?»
Um destroço pode ser reconstruído peça por peça. Milhares de parâmetros são analisados. As conversações do cockpit são estudadas. Os sistemas são testados em laboratório. Os procedimentos da companhia, a formação dos pilotos, a meteorologia, o controlo aéreo e, por vezes, até a conceção do avião são postos em causa.
E acontece que uma catástrofe conduz a mudanças que afetam depois milhares de aviões em todo o mundo.
Algumas transformaram a forma como os pilotos comunicam.
Outras levaram a uma modificação física dos aparelhos.
Outras ainda revelaram que o problema não vinha necessariamente de uma máquina com falhas, mas da nossa forma de trabalhar em equipa quando tudo começa a correr mal.
Eis alguns dos acidentes aéreos que mais mudaram a aviação moderna.
Porque pode um acidente aéreo fazer evoluir toda a indústria?
Um acidente de avião é raramente tão simples como uma peça que se parte ou um piloto que «comete um erro».
Na realidade, as grandes catástrofes aéreas assemelham-se muitas vezes a uma corrente.
Uma pequena anomalia aparece.
É mal compreendida.
Um segundo problema surge.
A tripulação talvez careça de uma informação.
Um procedimento não tinha previsto exatamente essa situação.
A meteorologia complica ainda mais as coisas.
Depois, vários elementos que, tomados separadamente, poderiam ter sido geridos, acabam por se juntar.
É precisamente esta corrente que os investigadores procuram reconstruir.
Em França, esta missão cabe nomeadamente ao BEA, o Gabinete de Investigações e Análises para a segurança da aviação civil. Nos Estados Unidos, é o NTSB. Outros países dispõem dos seus próprios organismos independentes.
O seu trabalho não tem como objetivo principal designar um culpado, mas identificar os fatores que permitiram que o acidente ocorresse e emitir recomendações de segurança. O próprio BEA recorda que o objetivo de uma investigação técnica é retirar ensinamentos que permitam prevenir futuros acidentes.
É aqui que a aviação possui uma característica bastante notável.
Quando um problema grave é identificado num aparelho, num procedimento ou numa formação, a lição não fica necessariamente limitada à companhia em causa.
Pode acabar por modificar toda a indústria.
E um dos exemplos mais célebres encontra-se numa pista das Ilhas Canárias.
Tenerife, 1977: quando dois Boeing 747 se encontram na mesma pista
A 27 de março de 1977, o aeroporto de Los Rodeos, hoje Tenerife-Norte, está mergulhado num denso nevoeiro.
Nesse dia, o aeroporto recebe muito mais tráfego do que o previsto após o desvio de vários aviões.
Entre eles encontram-se dois Boeing 747.
Um pertence à KLM.
O outro à Pan American.
Nessa época, o 747 ainda era relativamente recente. É o aparelho emblemático das viagens de longo curso, o gigante dos ares que simboliza uma nova era do transporte aéreo.
Poucos minutos depois, os dois aparelhos vão, contudo, entrar em colisão na pista.
O acidente de Tenerife continua a ser a catástrofe mais mortífera da história da aviação comercial em número de vítimas a bordo dos aviões envolvidos.
Mas o que torna Tenerife particularmente importante para a segurança aérea moderna não é apenas o seu balanço.
É a sucessão de acontecimentos que a tornou possível.
A visibilidade é extremamente reduzida. O Boeing da Pan Am circula ainda na pista e procura a saída que deve utilizar. O 747 da KLM está posicionado para descolar no outro sentido.
As comunicações rádio desempenham então um papel essencial.
Ora, certas mensagens são ambíguas. As transmissões sobrepõem-se. A tripulação da KLM inicia a sua corrida de descolagem enquanto o aparelho da Pan Am ainda não libertou a pista.
Quando as tripulações se apercebem finalmente, é demasiado tarde.
Tenerife é frequentemente apresentado como o acidente que inventou o Crew Resource Management.
A realidade é um pouco mais matizada.
As pesquisas sobre os fatores humanos, a comunicação e a tomada de decisão em equipa já tinham começado. A NASA organizará nomeadamente o seu primeiro grande workshop consagrado ao Cockpit Resource Management em 1979, na continuidade de pesquisas iniciadas em meados dos anos 1970. Tenerife faz, contudo, parte dessas catástrofes que mostraram de forma espetacular porque é que um excelente domínio técnico do avião não bastava.
Durante muito tempo, a hierarquia em certos cockpits podia ser muito forte.
O comandante de bordo possuía imensa autoridade.
Por vezes, demasiada.
O copiloto podia hesitar em contradizer francamente um comandante mais velho ou muito mais experiente, mesmo quando sentia que uma situação se tornava perigosa.
Progressivamente, esta cultura vai evoluir.
Hoje, não se forma simplesmente um piloto para saber pilotar um avião.
Ensina-se-lhe também a comunicar, questionar, verificar, repartir as tarefas e intervir quando considera que uma decisão coloca um problema.
A fraseologia rádio foi também reforçada e estandardizada para reduzir as ambiguidades.
Num cockpit moderno, as palavras são escolhidas por uma razão.
E por detrás desta precisão encontram-se por vezes acidentes como Tenerife.
Turkish Airlines 981: uma simples porta de porão que nunca deveria poder abrir-se
Três anos antes de Tenerife, outro acidente já tinha mostrado até que ponto um detalhe de conceção podia ter consequências gigantescas.
A 3 de março de 1974, o voo Turkish Airlines 981 descola de Paris-Orly com destino a Londres.
O aparelho é um McDonnell Douglas DC-10.
Na época, o DC-10 representa também a modernidade: três motores, uma fuselagem larga, voos de longo curso e uma capacidade importante.
Pouco depois da descolagem, a porta do porão de carga traseiro esquerdo abre-se brutalmente.
Isto poderia dar a impressão de um problema limitado a uma porta.
Mas um avião comercial é pressurizado.
Quando a porta se abre, a pressão no porão cai quase instantaneamente, enquanto a cabine situada acima permanece momentaneamente sob pressão.
O piso sofre então uma diferença de pressão considerável.
Colapsa em parte.
E nessa zona passam cabos essenciais aos comandos de voo.
São danificados.
A tripulação perde uma grande parte da sua capacidade de controlar o aparelho.
Poucos minutos depois, o DC-10 despenha-se na floresta de Ermenonville. O BEA explica que o acidente tem a sua origem na abertura e posterior separação desta porta de carga e nas consequências da descompressão na estrutura e nos comandos de voo.
O que torna a história ainda mais marcante é que a vulnerabilidade do sistema de fecho desta porta não era inteiramente desconhecida.
Um incidente grave noutro DC-10 já tinha chamado a atenção para este problema.
Após a catástrofe, a conceção dos sistemas de bloqueio e de controlo da porta é revista.
A lição parece evidente hoje:
uma porta não deve apenas parecer fechada. O sistema deve garantir que está realmente bloqueada.
Mas é exatamente assim que progride a segurança.
Não nos contentamos em pedir a um operador para ser «mais vigilante».
Tentamos modificar o sistema para que um erro ou uma indicação errada se torne muito mais difícil de transformar numa catástrofe.
United Airlines 173: tão concentrados no trem de aterragem que se esquecem do combustível
A 28 de dezembro de 1978, um DC-8 da United Airlines aproxima-se de Portland, nos Estados Unidos.
O voo decorre normalmente até ao momento em que a tripulação encontra um problema durante a saída do trem de aterragem.
Algo não parece normal.
A tripulação não sabe com certeza se o trem está corretamente bloqueado.
O comandante decide, portanto, ficar em espera perto do aeroporto para analisar a situação.
Em princípio, a decisão é perfeitamente compreensível.
Mais vale perder tempo do que tentar uma aterragem sem saber se o trem vai aguentar.
Os minutos passam.
O problema é estudado.
A cabine é preparada para uma eventual aterragem de emergência.
E durante todo este período, os quatro motores do DC-8 continuam obviamente a consumir combustível.
Os outros membros da tripulação mencionam progressivamente a quantidade restante.
Mas a atenção do cockpit permanece largamente focada no trem de aterragem.
Finalmente, os motores começam a parar por falta de combustível.
O avião despenha-se a alguns quilómetros da pista.
O NTSB concluirá nomeadamente que o comandante não tinha vigiado corretamente o estado do combustível nem reagido suficientemente aos avisos dos outros membros da tripulação. O relatório sublinha também a incapacidade destes últimos em fazer compreender com suficiente clareza a urgência da situação.
É um caso de estudo do que se poderia chamar a tunelização da atenção.
Um problema atrai toda a sua concentração.
Tenta tanto resolvê-lo que começa a deixar de ver o resto.
E este fenómeno não diz respeito, obviamente, apenas à aviação.
Poucos meses após o acidente, a NASA organiza o seu workshop sobre o Cockpit Resource Management. A United tornar-se-á depois uma das primeiras grandes companhias a adotar esta filosofia de formação. A FAA considera o United 173, com outros acidentes da mesma época, como um catalisador maior do desenvolvimento do CRM.
A mensagem é simples:
numa situação de emergência, saber pilotar é indispensável. Saber trabalhar em equipa é igualmente importante.
Delta 191: descobrir até que ponto o vento se pode tornar violento perto do solo
A 2 de agosto de 1985, o voo Delta Air Lines 191 aproxima-se de Dallas-Fort Worth.
Trata-se de um Lockheed L-1011 TriStar.
À frente do aparelho encontra-se uma zona de trovoada.
O avião prossegue a sua aproximação.
Encontra então um fenómeno que muitos passageiros provavelmente nunca tinham ouvido nomear na época: um microburst.
Imagine uma enorme massa de ar que desce brutalmente de uma nuvem em direção ao solo antes de se espalhar em todas as direções.
Para um avião em aproximação, a situação pode evoluir extremamente rapidamente.
Encontra primeiro um vento de frente que pode aumentar momentaneamente os seus desempenhos.
Poucos segundos depois, atravessa uma poderosa corrente descendente.
Depois, o vento pode tornar-se de cauda.
A baixa altitude, com pouco tempo e pouco espaço para recuperar energia, a situação torna-se extremamente perigosa.
O voo Delta 191 entra num microburst sob uma trovoada durante a sua aproximação. O aparelho perde rapidamente os seus desempenhos e despenha-se antes da pista. O NTSB identificará o microburst como um elemento central do acidente.
Na época, os conhecimentos sobre estes fenómenos já existiam, mas os meios de deteção e os procedimentos estavam ainda longe daqueles que conhecemos hoje.
O acidente acelera os esforços consagrados à deteção do corte de vento (windshear).
Radares Doppler no solo, sistemas embarcados, alertas no cockpit, novos procedimentos de evitamento e treino em simulador vão progressivamente transformar a forma como as tripulações gerem este risco.
Hoje, quando um piloto arremete ou atrasa uma aproximação por causa de uma trovoada, o passageiro pode ficar frustrado.
Olha pela janela e diz por vezes:
«No entanto, a pista está mesmo ali.»
Mas na aviação, ver a pista não significa que o ambiente que a rodeia seja seguro.
O Delta 191 recordou dolorosamente porquê.
United Airlines 232: controlar um avião quase incontrolável
A 19 de julho de 1989, o voo United Airlines 232 está em cruzeiro quando um enorme ruído ressoa na parte traseira do DC-10.
O motor número 2, instalado na deriva, acaba de sofrer uma rutura catastrófica.
Por si só, a perda de um motor não deveria normalmente ter condenado o avião.
Um DC-10 possui três motores e foi concebido para continuar a voar após a avaria de um deles.
Mas fragmentos do motor danificam os três sistemas hidráulicos do aparelho.
E é aqui que tudo muda.
Os comandos de voo de um avião deste tamanho dependem fortemente da hidráulica.
Sem ela, os pilotos já não podem controlar normalmente as superfícies de comando.
O manche pode mover-se.
Os pedais também.
Mas o avião já quase não responde.
O NTSB descreverá uma situação na qual a tripulação encontra dificuldades extremas em controlar o aparelho após a perda dos três circuitos hidráulicos.
Os pilotos descobrem, no entanto, que podem influenciar ligeiramente a trajetória jogando com o impulso dos dois motores restantes.
Mais potência de um lado.
Menos do outro.
O avião vira lentamente.
Por acaso, um instrutor experiente em DC-10 encontra-se entre os passageiros. Junta-se ao cockpit e ajuda a tripulação concentrando-se nas manetes de potência.
O aparelho acaba por chegar a Sioux City.
A aterragem é extremamente violenta e o DC-10 é destruído, mas uma parte importante das pessoas a bordo sobrevive.
O United 232 tornou-se um dos exemplos mais célebres de gestão coletiva de uma situação para a qual não existia qualquer procedimento perfeito.
Ninguém no cockpit possui sozinho a solução.
Experimentam.
Comunicam.
Distribuem as tarefas.
Utilizam todos os recursos disponíveis.
Exatamente o que o CRM procura ensinar.
A segurança aérea não consiste, portanto, apenas em prever cada avaria imaginável.
É impossível.
Consiste também em preparar os humanos para trabalhar eficazmente quando um evento ocorre precisamente fora do que estava previsto.
TWA 800: quando um depósito quase vazio pode tornar-se mais perigoso do que um depósito cheio
A 17 de julho de 1996, um Boeing 747 da TWA descola de Nova Iorque JFK.
Cerca de doze minutos depois, o aparelho explode em voo.
Durante vários anos, o acidente dá lugar a uma das investigações mais importantes da história do NTSB.
Pedaços dos destroços são recuperados e depois uma grande parte do Boeing é literalmente reconstruída num hangar.
Os investigadores acabam por determinar que a explosão começou no depósito central da asa.
E é aqui que aparece um fenómeno que pode parecer contra-intuitivo.
Um depósito que contenha muito pouco combustível não está necessariamente isento de perigo.
Acima do combustível líquido encontra-se um volume ocupado nomeadamente por vapores.
Em certas condições de temperatura e de concentração, a mistura combustível-ar pode tornar-se inflamável.
Uma fonte de ignição basta então.
O NTSB concluirá que o TWA 800 foi destruído pela explosão do depósito central após a ignição de uma mistura inflamável de combustível e ar.
O acidente conduz a uma reflexão muito mais vasta sobre a forma de reduzir a inflamabilidade dos depósitos.
Uma solução consiste em diminuir a quantidade de oxigénio presente no espaço situado acima do combustível.
É o princípio da inertização.
Em muitos aviões modernos, sistemas podem enriquecer esta zona com azoto, tornando a atmosfera muito menos favorável a uma explosão.
O NTSB tinha precisamente recomendado interessar-se pelos sistemas que permitem evitar a presença de misturas explosivas nos depósitos e pelas soluções de inertização.
Para um passageiro, um depósito de combustível assemelha-se simplesmente a… um depósito.
Para um engenheiro, é um sistema complexo cuja temperatura, vapores, eletricidade e ventilação devem ser todos tidos em conta.
O TWA 800 recordou-o brutalmente.
Swissair 111: um cheiro estranho que esconde um incêndio invisível
A 2 de setembro de 1998, o voo Swissair 111 liga Nova Iorque a Genebra.
O avião é um MD-11.
Menos de uma hora após a descolagem, os pilotos sentem um cheiro invulgar no cockpit.
Um pouco de fumo aparece.
Pensam primeiro num problema ligado ao sistema de climatização.
A decisão é tomada de desviar para Halifax, no Canadá.
Mas acima do teto do cockpit, fora da sua vista, um incêndio já está a desenvolver-se.
A situação degrada-se extremamente rapidamente.
Sistemas começam a avariar.
O fumo intensifica-se.
Poucos minutos depois, o avião despenha-se no Atlântico ao largo da Nova Escócia.
A investigação canadiana é enorme.
Cerca de 98% do avião em peso será recuperado.
Os investigadores reconstroem uma parte da zona dianteira do MD-11 e concluem que um arco elétrico provavelmente desencadeou o fogo, que se propagou depois nomeadamente através de materiais de isolamento inflamáveis situados acima do teto.
À primeira vista, uma cobertura de isolamento parece ser um dos elementos mais banais de um avião.
Não produz qualquer impulso.
Não controla o aparelho.
Nem sequer aparece aos olhos dos passageiros.
Mas quando é exposta a uma fonte de ignição, o seu comportamento torna-se essencial.
As consequências do Swissair 111 serão profundas.
Materiais de isolamento serão retirados dos aviões, os critérios de resistência ao fogo serão reforçados, inúmeras cablagens serão objeto de inspeções e os procedimentos ligados ao fumo e aos incêndios evoluirão. O Gabinete de Segurança dos Transportes do Canadá sublinha nomeadamente a retirada das coberturas de isolamento MPET e a introdução de critérios de teste mais severos.
O acidente reforçou também uma ideia essencial:
um fumo cuja origem não se conhece deve ser sempre considerado com imensa seriedade.
Porque um fogo escondido atrás de um painel pode evoluir muito mais depressa do que se imagina.
O acidente do Concorde: uma pequena lasca metálica face ao avião mais extraordinário do mundo
O Concorde parece quase invencível.
Voa a duas vezes a velocidade do som.
Atravessa o Atlântico em cerca de três horas e meia.
A sua silhueta é única.
Os seus passageiros pertencem muitas vezes a uma clientela prestigiosa.
Depois chega o dia 25 de julho de 2000.
O voo Air France 4590 alinha-se na pista 26 direita de Paris-Charles-de-Gaulle.
Poucos minutos antes, outro avião perdeu nesta pista uma lasca metálica.
O Concorde acelera.
Um dos seus pneus passa por cima da peça.
O pneu é danificado e fragmentos são projetados violentamente contra a asa.
O impacto contribui para a rutura de um depósito.
Combustível escapa-se.
Um imenso fogo aparece sob a asa esquerda.
O aparelho descola apesar de tudo, mas já não consegue ganhar altitude corretamente ou acelerar.
Menos de dois minutos depois, despenha-se em Gonesse.
O relatório do BEA descreve precisamente esta corrente: lasca metálica na pista, destruição do pneu, projeção de detritos, rutura do depósito, fuga de combustível e incêndio sob a asa.
O que impressiona nesta história é o contraste.
De um lado, um dos aviões mais sofisticados alguma vez construídos.
Do outro, uma simples banda metálica de algumas dezenas de centímetros.
Após o acidente, a frota Concorde é imobilizada.
O aparelho será modificado antes de retomar os voos comerciais: melhoria dos pneus, proteção reforçada dos depósitos e diferentes evoluções destinadas a reduzir o risco de um evento semelhante conduzir novamente a uma fuga catastrófica.
O Concorde regressa finalmente ao céu em 2001.
Mas a sua história já está a chegar ao fim.
A Air France e a British Airways pararão definitivamente o supersónico em 2003.
O acidente não explica por si só esta retirada: os custos de exploração, a idade da frota e a descida da procura desempenham também um papel.
Mas o dia 25 de julho de 2000 continua a ser o dia em que a imagem quase intocável do Concorde mudou brutalmente.
Air France 447: quando a automatização desaparece no pior momento
Na noite de 31 de maio para 1 de junho de 2009, o voo Air France 447 deixa o Rio de Janeiro para Paris.
A bordo encontram-se 228 pessoas.
O Airbus A330 atravessa o Atlântico.
Lá fora, é noite.
O aparelho evolui a alta altitude numa zona de meteorologia tropical.
Depois, as sondas Pitot, utilizadas nomeadamente para medir a velocidade do avião em relação ao ar, são temporariamente perturbadas por cristais de gelo.
As informações de velocidade tornam-se incoerentes.
O piloto automático desliga-se.
A partir deste instante, já não é o computador que mantém a trajetória.
Os pilotos devem retomar manualmente o controlo do A330.
As ações efetuadas conduzem o aparelho a subir, a perder progressivamente velocidade e depois a entrar num perda de sustentação aerodinâmica (stall).
E esta perda de sustentação não será corretamente identificada nem recuperada.
O avião desce até ao oceano.
O BEA resume o evento pelo gelo temporário das sondas Pitot, as incoerências de velocidade, a perda do pilotagem automática e depois a perda de sustentação do aparelho.
O AF447 marcará profundamente o mundo da formação.
Porque coloca uma questão perturbadora.
Os aviões modernos são extraordinariamente automatizados.
É uma excelente coisa.
A automatização diminui a carga de trabalho e contribui imenso para a segurança.
Mas o que acontece quando desaparece subitamente numa situação difícil?
A alta altitude, de noite, sem horizonte visível, com vários alarmes e informações momentaneamente incoerentes, o problema já não se assemelha de todo a um exercício simples efetuado na escola de pilotagem.
O AF447 participou numa reflexão profunda sobre o treino de pilotagem manual, a gestão de velocidades duvidosas e, sobretudo, a prevenção e a recuperação de perdas de controlo.
Recordou também algo fundamental:
uma perda de sustentação não é uma avaria de motor.
Um avião perde sustentação quando a sua asa atinge um ângulo de ataque demasiado importante e já não produz a sustentação necessária da mesma forma.
Mesmo um Airbus A330.
Mesmo com dois motores que funcionam.
Mesmo a 11 000 metros de altitude.
Compreender o que faz realmente o avião por detrás de todos os automatismos continua, portanto, a ser indispensável.
Colgan Air 3407: a perda de sustentação que relança o debate sobre a formação dos pilotos
Poucos meses antes do AF447, a 12 de fevereiro de 2009, outro acidente já tinha recolocado a formação sobre a perda de sustentação no centro das discussões.
O voo Colgan Air 3407 aproxima-se de Buffalo, nos Estados Unidos, a bordo de um Bombardier Dash 8 Q400.
A velocidade diminui.
O sistema de alerta de perda de sustentação ativa-se.
Mas em vez de efetuar corretamente a manobra que permite reduzir o ângulo de ataque, o comandante reage de uma forma que agrava a situação.
O aparelho perde sustentação e despenha-se.
O NTSB concluirá que a reação inapropriada do comandante à ativação do stick shaker — o sistema que faz vibrar o manche para avisar de uma perda de sustentação iminente — conduziu a uma perda de sustentação aerodinâmica da qual o avião não recuperou. A investigação coloca também em evidência vários problemas ligados à formação, aos procedimentos e à gestão da fadiga.
O acidente desencadeia nos Estados Unidos um debate muito mais vasto sobre as companhias regionais.
Que experiência é necessário exigir de um piloto antes que possa transportar passageiros?
Como deve ser treinado para a perda de sustentação?
Em que condições as tripulações descansam?
Como verificar que a formação recebida não consiste apenas em passar num teste, mas prepara realmente para uma situação inesperada?
As regras americanas relativas às qualificações e à experiência dos pilotos de transporte evoluirão fortemente nos anos seguintes.
Mais uma vez, a questão ultrapassa largamente o acidente em si.
Já não se trata apenas de perguntar:
«Porque é que este piloto fez isto?»
Mas:
«Porque é que o nosso sistema de formação não impediu esta reação?»
Esta nuance é provavelmente uma das mais importantes de toda a segurança aérea moderna.
MH370: o dia em que o mundo descobre que um avião comercial pode ainda desaparecer
A 8 de março de 2014, o voo Malaysia Airlines MH370 descola de Kuala Lumpur para Pequim.
O avião é um Boeing 777.
Nessa época, muitas pessoas imaginam já que qualquer avião comercial pode ser seguido permanentemente, em todo o planeta.
Temos GPS nos nossos telemóveis.
Podemos ver um avião deslocar-se numa aplicação.
Comunicamos com satélites.
Então, quando um Boeing 777 que transporta 239 pessoas desaparece, uma questão parece quase impossível:
como se pode perder um avião deste tamanho em 2014?
É importante ser muito preciso aqui.
As causas exatas do desaparecimento do MH370 ainda não estão estabelecidas de forma definitiva.
O aparelho não foi encontrado na sua totalidade e seria, portanto, irresponsável apresentar uma teoria como um facto.
Mas o voo revelou ao grande público uma realidade desconhecida.
Os aviões não eram necessariamente seguidos em contínuo com a mesma precisão acima de todas as zonas do planeta.
Radar primário, radar secundário, ADS-B, transmissões ACARS, comunicações por satélite…
Todos estes sistemas não têm exatamente o mesmo papel e a sua cobertura não é universal.
Após o MH370, a Organização da Aviação Civil Internacional acelera o desenvolvimento do Global Aeronautical Distress and Safety System, ou GADSS, destinado nomeadamente a melhorar o seguimento dos aviões e a sua localização quando uma situação anormal ocorre.
O MH370 não lançou, portanto, apenas uma das mais vastas pesquisas marítimas da história.
Mudou a forma como a indústria reflete sobre uma questão que parecia, contudo, evidente:
saber onde se encontra um avião.
As caixas negras: as testemunhas silenciosas de cada acidente
Após quase todos os acidentes que acabámos de mencionar, dois objetos tornam-se rapidamente essenciais.
As famosas caixas negras.
E primeira surpresa: não são geralmente pretas.
São cor de laranja vivo para serem mais fáceis de localizar num destroço.
A primeira, o Flight Data Recorder, regista um grande número de parâmetros ligados ao funcionamento e à trajetória do avião.
Altitude.
Velocidade.
Rumo.
Ações nos comandos.
Estado de diferentes sistemas.
Segundo a geração do aparelho, os gravadores modernos podem conservar imensos parâmetros.
A segunda, o Cockpit Voice Recorder, conserva os sons do cockpit.
As conversações entre os pilotos.
Os alarmes.
As trocas rádio.
Por vezes até certos ruídos que se tornam indícios essenciais.
No AF447, a recuperação dos gravadores no fundo do Atlântico, perto de dois anos após o acidente, fez progredir radicalmente a investigação.
Sem estes dados, compreender os últimos minutos de um voo pode tornar-se extremamente difícil.
É também por isso que os gravadores são construídos para resistir a condições extraordinariamente severas.
Não são indestrutíveis.
Mas são concebidos para ter uma hipótese de sobreviver àquilo a que quase nenhum outro equipamento eletrónico sobreviveria.
O que todos estes acidentes têm realmente em comum
Tenerife não tem quase nada a ver tecnicamente com o AF447.
O acidente do Concorde assemelha-se ainda menos ao Swissair 111.
O TWA 800 implica um depósito.
O Delta 191 implica a meteorologia.
O United 173 implica a gestão do combustível e dos recursos humanos.
No entanto, um fio condutor liga todos estes acidentes.
A indústria recusou considerar que foram simplesmente devidos ao azar.
Após o Turkish Airlines 981, não nos contentámos em dizer que uma porta tinha sido mal fechada.
Estudámos a conceção dessa porta.
Após Tenerife, não nos perguntámos simplesmente que piloto estava errado.
Estudámos a comunicação e o funcionamento de uma tripulação.
Após o Delta 191, a questão não era apenas saber porque é que a tripulação entrou na trovoada.
Era preciso melhorar a deteção do fenómeno em si.
Após o Swissair 111, olhámos até para trás dos tetos e para o interior dos materiais isolantes.
É provavelmente uma das grandes forças da aviação moderna.
Procurar não apenas o erro, mas também todas as razões pelas quais o sistema permitiu que esse erro se tornasse catastrófico.
Porque é que a aviação comercial se tornou tão segura?
Imagine agora que colocássemos lado a lado um avião comercial dos anos 1960 e um aparelho moderno.
Exteriormente, as diferenças talvez não pareçam revolucionárias.
Asas.
Reatores.
Um cockpit.
Uma cabine.
Mas por detrás dos painéis esconde-se outro mundo.
Os aviões modernos dispõem de sistemas capazes de alertar uma tripulação quando se aproxima perigosamente do relevo.
Outros monitorizam os aviões circundantes e podem pedir uma manobra de evitamento.
Os radares meteorológicos são infinitamente mais performantes.
Os sistemas de navegação são mais precisos.
Os motores são mais fiáveis.
Os procedimentos de manutenção são extremamente estruturados.
Os simuladores permitem repetir vezes sem conta avarias que um piloto talvez nunca encontre em toda a sua carreira.
E, sobretudo, a segurança tornou-se muito mais proativa.
As companhias podem analisar os dados de milhares de voos normais a fim de detetar tendências antes mesmo que conduzam a um acidente.
Uma aterragem ligeiramente demasiado rápida.
Uma aproximação não estabilizada.
Uma altitude frequentemente mal respeitada num local preciso.
Um evento repetido torna-se uma informação.
E esta informação pode tornar-se uma ação preventiva.
O objetivo último já não é simplesmente aprender após o acidente.
É aprender suficientemente cedo para que nunca ocorra.
Um acidente semelhante poderia ainda ocorrer hoje?
Seria tentador responder que não.
Seria falso.
A aviação continua a ser uma atividade extremamente complexa.
Milhares de aviões descolam todos os dias em todo o tipo de condições meteorológicas, explorados por companhias diferentes, em países diferentes, com humanos que permanecem… humanos.
O risco zero não existe, portanto.
Mas o que muda radicalmente é o número de barreiras entre uma anomalia e uma catástrofe.
Tomemos Tenerife.
Hoje, a comunicação rádio é muito mais estandardizada, o CRM faz parte da cultura profissional dos pilotos e muitos grandes aeroportos dispõem de tecnologias de vigilância no solo que não existiam em 1977.
Tomemos o Delta 191.
Os conhecimentos sobre o windshear, os radares meteorológicos e os alertas embarcados progrediram imenso.
Tomemos o TWA 800.
As regras relativas à inflamabilidade dos depósitos e aos sistemas de inertização já não são as dos anos 1990.
O acidente exatamente idêntico torna-se, portanto, muito mais difícil de reproduzir.
E é todo o princípio.
Nem sempre é possível impedir que um novo problema apareça.
Mas quando aparece, o objetivo é fazer com que não possa voltar uma segunda vez nas mesmas condições.
Os acidentes que mudaram a aviação num relance
- Acidente | Ano | Uma das principais lições
- Turkish Airlines 981 | 1974 | Segurança das portas de carga e dos seus sistemas de bloqueio
- Tenerife | 1977 | Comunicação, fraseologia e fatores humanos
- United Airlines 173 | 1978 | Gestão dos recursos da tripulação e vigilância global da situação
- Delta Air Lines 191 | 1985 | Deteção e gestão do windshear e dos microbursts
- United Airlines 232 | 1989 | CRM e gestão coletiva de uma avaria extrema
- TWA 800 | 1996 | Redução da inflamabilidade dos depósitos
- Swissair 111 | 1998 | Materiais, cablagem e proteção contra incêndios
- Air France 4590 – Concorde | 2000 | Pneus, depósitos e proteção contra detritos
- Colgan Air 3407 | 2009 | Formação para perda de sustentação e qualificação dos pilotos
- Air France 447 | 2009 | Pilotagem manual, velocidades incoerentes e recuperação de perda de sustentação
- Malaysia Airlines MH370 | 2014 | Seguimento mundial e localização dos aviões
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Os acidentes aéreos contam uma parte importante da história da aviação, mas permitem também compreender melhor como certos aparelhos evoluíram, porque é que a segurança aérea progrediu tanto e porque é que certas máquinas deixaram uma reputação mais sombria do que outras.
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O acidente do voo Air France 4590 marcou profundamente a história do Concorde, mas não explica por si só o seu desaparecimento. Custos de exploração, consumo, envelhecimento da frota, descida da procura… descubra porque é que o avião comercial mais rápido do mundo deixou finalmente o céu em 2003.
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🛡️ Porque é que os aviões quase nunca se despenham?
Redundância dos sistemas, formação dos pilotos, manutenção, controlo aéreo, simuladores… por detrás de cada voo escondem-se inúmeras barreiras de segurança. Descubra porque é que os acidentes graves se tornaram hoje extremamente raros na aviação comercial.
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⚠️ Os aviões mais perigosos alguma vez construídos
Defeitos de conceção, tecnologias ainda mal dominadas ou inícios particularmente difíceis… certos aviões deixaram uma reputação bem mais sombria do que os outros. Regresso a estes aparelhos controversos que contribuíram também, por vezes, para fazer progredir toda a indústria.
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✈️ Produtos recomendados para os entusiastas da aviação
Deseja prolongar a leitura com um objeto inspirado no universo aeronáutico? Eis algumas coleções pensadas para os entusiastas, os colecionadores e todos aqueles que gostam de manter um pedaço de aviação perto de si.
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Aviões comerciais, caças, aparelhos militares ou modelos históricos… descubra uma seleção de maquetas para completar uma coleção, decorar um escritório ou simplesmente expor um dos seus aviões preferidos.
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Por detrás de cada acidente, milhares de voos que nunca conhecerão o mesmo problema
Da próxima vez que entrar a bordo de um avião, provavelmente nada disto lhe passará pela cabeça.
E é muito bom que assim seja.
Procurará o seu assento.
Guardará o seu saco no compartimento de bagagem.
A tripulação fechará as portas.
O avião recuará.
Depois os motores aumentarão de potência.
Mas enquanto olhar para a pista a passar atrás da janela, uma quantidade incrível de lições aprendidas ao longo do século passado viajarão consigo.
Na forma como a porta é bloqueada.
Nas palavras que os pilotos utilizam com a torre.
Na forma como o copiloto vigia o comandante e inversamente.
Nos materiais escondidos atrás das paredes.
Nos alertas do cockpit.
Nos procedimentos face a um incêndio.
Na vigilância da meteorologia.
Na formação para perda de sustentação.
No seguimento da posição do avião.
É o que torna a história da segurança aérea fascinante e difícil ao mesmo tempo.
Os progressos mais importantes nasceram, por vezes, dos dias mais sombrios.
Não se trata obviamente de dizer que estas catástrofes eram necessárias.
Não o eram.
Mas uma vez que ocorreram, a aviação procurou retirar delas o máximo de ensinamentos.
E é provavelmente isso que explica em parte porque é que um passageiro pode hoje entrar num avião, atravessar um continente, dormir algumas horas e depois aterrar a vários milhares de quilómetros sem sequer refletir sobre tudo o que trabalha silenciosamente à sua volta para tornar esta viagem possível.
A segurança aérea não é o resultado de uma invenção milagrosa.
É uma acumulação.
Uma melhoria após a outra.
Um procedimento após o outro.
Um erro compreendido.
Um sistema corrigido.
Uma lição transmitida à geração seguinte de pilotos e engenheiros.
E por detrás de muitas coisas que nos parecem hoje perfeitamente normais num avião esconde-se muitas vezes a mesma questão colocada por investigadores várias décadas antes:
«Como fazer para que isto nunca se repita?»
🎬 Deseja ir mais longe?
Xavier Tytelman regressa em detalhe ao acidente do Concorde de 25 de julho de 2000, desde a sucessão de eventos que conduziu ao acidente até às suas consequências sobre o futuro do avião supersónico.
FAQ: os acidentes aéreos e a evolução da segurança
Que acidente aéreo mudou mais a aviação?
É impossível designar apenas um. Tenerife marcou profundamente a comunicação e os fatores humanos, enquanto outros acidentes como o TWA 800, o Swissair 111 ou o Air France 447 tiveram consequências maiores na conceção dos aviões, nos equipamentos ou na formação dos pilotos.
Qual é o acidente aéreo mais mortífero da história?
A colisão de Tenerife de 27 de março de 1977 entre dois Boeing 747 da KLM e da Pan American continua a ser o acidente mais mortífero da aviação comercial envolvendo aviões no solo e em voo comercial, com 583 vítimas.
Para que servem as investigações após um acidente de avião?
Procuram determinar as causas e os fatores contributivos do acidente a fim de emitir recomendações de segurança. Podem conduzir a modificar um avião, um procedimento, uma formação, um regulamento ou um equipamento.
O que é o CRM num cockpit?
O Crew Resource Management reúne métodos destinados a melhorar a comunicação, a tomada de decisão, a repartição das tarefas, a liderança e a gestão dos erros no seio de uma tripulação. Procura nomeadamente evitar que uma má comunicação ou uma hierarquia demasiado rígida impeça um membro da tripulação de sinalizar um perigo.
Porque é que as caixas negras são importantes?
Permitem aos investigadores reconstituir os últimos minutos de um voo. O Flight Data Recorder regista inúmeros parâmetros técnicos, enquanto o Cockpit Voice Recorder conserva os sons e conversações do cockpit.
Os aviões modernos podem ainda perder sustentação?
Sim. Todo o avião possui um limite aerodinâmico. Se o ângulo de ataque se tornar demasiado importante, a asa pode perder sustentação, mesmo num avião comercial moderno. Os sistemas de proteção e a formação tornam, contudo, estas situações muito mais raras e permitem aos pilotos preveni-las e geri-las melhor.
Os acidentes aéreos tornam realmente os aviões mais seguros?
Podem conduzir a melhorias importantes quando uma fraqueza até então mal compreendida é identificada. Mas a aviação moderna tenta sobretudo ir mais longe, analisando também os incidentes e os dados de voos normais a fim de corrigir os riscos antes que um acidente ocorra.
